余江医生的科普号

肉毒素是近年来受到广泛欢迎的整形美容针剂，除了瘦脸和除皱外，肉毒素在整形美容领域得到广泛的应用，深受大家的喜爱。如果注射定位、层次、用量的偏差，以及双侧注射不对称带来的一系列不良反应,出现并发症应该如何处理呢？ 肉毒素注射的并发症有哪些

瘢痕的预防目前，瘢痕的治疗尚无特效办法，所以瘢痕的预防在一定程度上来说具有比瘢痕治疗更重要的意义。研究表明：对瘢痕的预防主要包括瘢痕形成前的预防和瘢痕形成期的预防；主要目的是尽量去除各种造成瘢痕增生的因素，减少瘢痕的生长,预防瘢痕对机体造成的各种危害。一、瘢痕形成前的预防包括治疗因素性瘢痕的预防和非治疗因素性瘢痕的预防。（一）治疗因素性瘢痕的预防这类瘢痕形成的主要原因是手术,也称医源性因素，该类原因造成的瘢痕在相当大的程度上是可以避免的，预防的具体措施是“五无加两适当”，即:无菌原则、无创技术、无张力、无异物、无死腔、手术方法得当与手术时机合适。“五无原则”：进行手术时，应严格执行无菌操作原则；切开皮肤时使用刀刃垂直切开皮肤，且具有连贯性；手术过程中注意彻底止血；关闭手术切口时注意避免死腔形成；缝合切口时尽量选用无损伤缝线，皮下减张，做到切口无张力缝合，创缘对合准确。皮下减张时尽量避免使用横褥式缝合方法，避免造成皮缘组织缺血坏死。手术方法选择得当：如磨削比较适合于治疗面部痤疮扁平瘢痕；深度烧伤宜早期手术大张植皮修复；设计切口时满足手术需要的前提下尽量遵循切口隐蔽、不影响美观的原则，如毛发区、耳后区、顺皮纹和面部轮廓边缘，若切口必须横过轮廓线、皮纹及关节时，应设计“Z”改形切口；设计皮瓣修复创面时，皮瓣设计要合理，不随意增加辅助切口。手术时机合适：一般瘢痕应待瘢痕成熟后手术，挛缩性瘢痕造成组织器官畸形，影响功能和机体发育者，手术时机应适当提前等。此外，术后创口观察和护理对创口愈合也是非常重要的一环，能早期发现切口缺血、出血及血肿等情况，及时处理；能清除创口的渗出及坏死组织，避免坏死组织引起的局部炎症反应造成坏死范围的进一步扩大；局部可以使用成纤维细胞生长因子和表皮细胞生长因子，促进创面愈合等，均有助于减轻瘢痕形成。（二）非治疗因素性瘢痕的预防非治疗因素性瘢痕主要是指外伤、烧伤引起的瘢痕，这类损伤是非医源性因素，往往较重，且伴有不同程度的感染。所以对这类损伤瘢痕预防的重点是预防和控制感染、适当的治疗方法促进创面早日愈合，如抗菌、抗渗出。对一般性外力所造成的损伤应彻底清创缝合、适当方法修复损伤、争取创面一期愈合，对于深Ⅱ°及Ⅲ°创面均应尽早行削痂或切痂植皮覆盖创面，尽早封闭创面等。二、瘢痕形成期的预防瘢痕形成期的预防主要是针对创面愈合以后瘢痕成熟之前的瘢痕增生过程采取有效措施，减慢瘢痕的增生并渡过增生期而进入消退成熟期，转变成成熟瘢痕。主要方法有：加压疗法、硅胶疗法、药物疗法、放射疗法、物理疗法及功能康复综合疗法等。目前预防瘢痕增生的方法是多种多样，但效果不一，多选用副作用较小，方便易用的2～3种方法综合使用，进行综合防治，其效果优于单一方法。（一）加压疗法以弹性织物对伤口愈合部位持续压迫而达到预防和治疗瘢痕增生的方法，称加压疗法。自20世纪70年代，很多医疗中心一直把该法作为烧伤后预防增生性瘢痕的首选治疗方法。目前，该法作为一种预防瘢痕增生的常规方法，已被广泛接受。1.适应证 加压疗法主要适用于增生性瘢痕，特别是全身大面积的增生性瘢痕，也可作为瘢痕疙瘩手术或放疗后的辅助治疗措施。2.使用原则 一早、二紧、三持久。一早：即尽早开始压迫治疗，在创面愈合后即开始。二紧：就是在不影响肢体远端血运及病人能耐受的情况下，越紧越好，压力一般在1.33～3.33kPa（24～30mmHg）为宜。低于此压力效果不明显，高于3.33kPa则有可能造成静脉回流受阻，肢体水肿，甚至发生缺血性肌肉、神经损伤。三持久：就是持续性、长期压迫治疗，主张一天24小时连续加压，更换衬垫物及清洗皮肤等一次时间不得超过30分钟，压迫治疗时间不得少于3个月，一般应达半年以上。3.常用方法（1）海绵加压固定法 将聚丁二烯盐海绵剪成与所压迫的瘢痕一样大小，用粘胶将海绵固定于瘢痕表面，再用弹力绷带或者弹力套压迫，4～7天更换一次，压迫至瘢痕充血消退，由硬变软，由高变平后再巩固性治疗1～2个月。（2）垫塑料夹板法 热塑夹板（thermoplast）为1,4-异戊二烯塑料制品，具有可塑性，在72℃～77℃热水中可软化，在软化时极易被塑型，可塑成所需要的形态，冷却10 分钟即可变硬、定型。根据这些特性，临床上将裁剪好的热塑料夹板，放入72℃水中软化后置于患处塑型，用于防止瘢痕挛缩造成的有关畸形效果较好。因其塑型后变硬，无弹性，故应内衬海绵和纱布，防止其直接接触皮肤，压迫皮肤坏死。热塑料夹板的透气性差，阻碍皮肤或创面水分蒸发，为避免此不足，可将热塑料夹板软化后快速打孔，并经常地更换衬垫及敷料，注意保持敷料干燥。（3）弹性绷带压迫法 弹性绷带是一种纤维织物或外包纤维织物的弹力橡皮筋，每层可产生1.33～2.13kPa的压力，包扎2～3层可获2.67～5.34kPa的压力，未愈合的创面或使用夹板时，均可应用弹性绷带包扎。该法简单方便，四肢应从肢体远端的正常皮肤开始（仅露出指、趾末端），作螺旋状成“人”字形包扎，圈间相互重叠1/2～2/3。四肢需缠弹力绷带2～3层，躯干则需缠3～4层。腋部瘢痕挛缩可用半圆形海绵置于腋下，上臂外展90°及前屈10°体位（以避免肩关节向前脱位），以弹性绷带作8字形包扎。弹性绷带宜每天更换洗涤。下肢深度烧伤愈合后，开始下床活动时，虽然此时无明显瘢痕挛缩，但亦应包扎弹力绷带，以防因肢体静脉回流障碍，使已愈合的创面起水泡、溃破而形成新的创面。（4）弹力衣（套）压迫法 弹力衣（套）的原材料为对苯二甲酸、乙二脂纤维及含88%以上聚氨基甲酸乙酯的长链聚合体纤维组成，称作珠罗纱立体织物。可按病人瘢痕部位制成面罩、背心、手套、裤子、袜子等，对防止面部、四肢、指（趾）的瘢痕效果明显。4.效果 一般情况下，加压治疗2周可见效，表现为瘢痕痒痛症状减轻，1个月瘢痕变扁平，1年可软化。5.注意事项 ①一旦深度烧伤创面愈合后即可采用加压疗法，但初愈的创面皮肤较嫩，易起水泡，内层应敷二层纱布再戴弹力套，平铺后尼龙搭扣粘合加压。②原则上实行24小时连续加压，睡觉时切勿解开，否则会把白天加压的效果抵消。③治疗过程中应维持有足够的压力，当弹性变小感到松弛时应及时更换新的弹力套，否则疗效将明显受到影响。④对于凹陷部位需填加毡垫或纱布块作为衬垫，使凹陷部位受力均匀方可压出实效。⑤注意瘢痕固定体位，颈前瘢痕固定颈部于头后仰位，颈侧瘢痕固定颈部向健侧过屈位，腕、肘、膝部瘢痕可固定关节于伸直位，踝关节处瘢痕固定关节于中立位，手背部瘢痕应将掌指关节固定于屈曲90°、拇指固定于对掌位、手指固定于伸直位。（二）硅胶疗法硅胶光滑柔软，无刺激性，在早期被用作压力治疗的衬垫。1983年Terkin等首先报道应用硅胶膜贴敷治疗瘢痕，之后经过大量临床实践证明硅胶膜贴敷治疗增生性瘢痕有一定的疗效，可减轻瘢痕局部的瘙痒与疼痛，促使瘢痕软化，甚至缩小瘢痕。其作用机制仍不清楚，可能与其压力作用、水化作用及硅胶生物学活性相关。目前可供使用的有硅凝胶贴膜、喷雾制剂和软膏等，多用于瘢痕的预防和其术后的辅助治疗。1.适应证 ①任何年龄及各个时期瘢痕增生的预防；②瘢痕疙瘩的治疗及术后复发的预防；③皮片移植后皮片挛缩的防治；④关节部位瘢痕挛缩及组织缺损后软组织挛缩的防治。2.使用方法 ①硅凝胶膜应妥善贴附于瘢痕表面，中间不要有间隙；②每天使用8～24小时，使用时间越长疗效越好；③每天清洁硅凝胶膜及瘢痕，硅凝胶膜凉干后可反复使用；④疗程至少要在2个月以上。3.注意事项 ①应用硅凝胶膜较常见的并发症是皮肤丘疹及瘢痕表面汗渍、瘙痒，经清洁处理、暂停使用后均可缓解，并不影响继续治疗。②创面尚未愈合，不宜使用。（三）药物疗法分为外用药物和瘢痕内注射药物两类。比较常用的外用药物是康瑞宝、积雪草苷软膏、丹芎瘢痕涂膜及瘢痕止痒软膏，适用于各种瘢痕，对儿童及不能耐受其他治疗之痛的患者特别适宜。比较常用的瘢痕内注射药物是曲安奈德或以其为主的多种药物,一般用于小面积增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，详见下述瘢痕的非手术治疗部分。（四）放射疗法有90Sr、32P等同位素敷贴、X线和电子线照射等方法，其中以电子线照射剂量稳定、可控、安全为最好。目前多用于瘢痕疙瘩术后复发的预防，并主张术后早期应用，一般在2周内给予1 200～1 500rads。（五）物理疗法在创伤早期适时有效的应用各种物理因子处理创面，可以有效的预防或减轻瘢痕的增生，创面愈合、瘢痕增生后，应用物理因子治疗也有较好的效果，所以瘢痕的物理治疗不是创面愈合后才开始，而应始于创伤之后，贯穿于整个治疗过程之中，直到患者康复。主要方法如下：1.直流电离子导入疗法 有较好的软化瘢痕和松解粘连的作用，用于增生期瘢痕。方法是将5％的碘化钾溶液，均匀地撒在面积与衬垫大小相等的滤纸或纱布上，再将滤纸或纱布放于直流电的负电极衬垫上，置于治疗部位。阳极衬垫不放任何药物，按对置或并置法，置于阴极治疗部位的对侧或远离部位，分别用沙袋或固定带固定好后，即可进行治疗。治疗时电流密度一般为0.05～0.1mA/cm2，每次20分钟，每日1次，10～15次为一疗程。此外还可导入丹参、透明质酸酶和胰蛋白酶来治疗瘢痕。近年来已有导入胶原酶来治疗瘢痕，取得较好效果的报道。2.等幅中频正弦电流疗法 对瘢痕有明显的镇痛、止痒和消炎消肿作用，可较好的软化瘢痕和松解粘连，常用于增生期瘢痕的预防。一般用条状电极，两电极分别置于瘢痕的两侧，电流强度以患者能耐受为度，每次20分钟，每日1～2次，20～30次为一个疗程。3.超声波疗法 治疗方法分为接触移动法和水下辐射法。接触移动法用于体表较平坦部位，超声探头与治疗部位的皮肤垂直接触，加耦合剂后，缓慢往返运动或作圆圈式均匀移动，连续输出功率为0.75～1.5W/cm2，时间5～15分钟，视瘢痕面积大小而定，每日2次。水下辐射法，在煮沸后的温水中进行治疗，适用于肢体远端如手、腕、足、踝，瘢痕小并有骨骼突出的部位。此外还可利用超声波将药物，如激素、丹参、胶原酶等，经皮肤导入体内进行治疗，即超声药物透入疗法。4.紫外线疗法 在增生活跃期瘢痕，用Ⅲ～Ⅳ级红斑量紫外线局部照射，可以改善局部微循环，增加胶原酶的活性，促使胶原降解增加，减轻瘢痕增生程度。瘢痕增生期的再生神经早期为没有髓鞘的裸轴突，对任何轻微的刺激都很敏感，可引起疼痛和痒感。采用弱红斑量紫外线照射，对新生的神经末梢不造成营养代谢障碍，从而减轻瘢痕引起的搔痒和疼痛。（六）功能康复综合疗法包括早期体育疗法、保持关节功能位与妥善固定、物理疗法等。对烧伤患者来讲,待其一般情况好转,创面开始愈合时,即可开始进行缓慢的主动与被动活动,如关节屈、伸、外展、内收、外旋与内旋等活动,每日进行2～3次。当创面完全愈合后可利用可塑性夹板、各种器械、按摩、浸浴、家务训练等体育疗法，保持各关节于功能位，对抗瘢痕挛缩，预防肢体功能障碍,促进病人心身康复。应当强调，此时期病人多在家自己治疗，因此这一措施时常被忽略。医生应给患者或其家属认真介绍这些措施对预防瘢痕增生的重要性，督促和落实这些措施的有效实施。专科门诊：每周三上午（门诊楼）专家门诊：每周四上午（门诊楼）其他时间就诊：北三病区主任办，请提前预约联系电话：（010）88771996（主任办）本文系蔡景龙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、概述皮肤隆突性纤维肉瘤由Taylor于1890年首次描述。该肿瘤的组织发生尚未完全定论，以往认为属纤维组织细胞性肿瘤。1995年Hugo根据电镜及免疫组化研究，认为皮肤隆突性纤维肉瘤来源于纤维母细胞和肌纤维母细胞。目前有学者认为该肿瘤是来源于具有多潜能分化的原始间叶细胞，其遗传方面的22号染色体呈环状。该肿瘤发生于真皮，这与一般肉瘤不同，因此其具有皮肤肿瘤的特征，呈现皮下结节状生长，生长缓慢、渐进，病程长短不一，短则数月，长则30年，缓慢生长的原因仍未明了。二、临床技术与应用（一）临床表现肿瘤发生部位多于躯干部，术后易复发，复发原因均是首次切除不彻底所致。肿瘤大小不等，直径自0.5cm到12cm，平均5cm，复发病例最大达36cm。复发与不重视及不了解手术切除范围有关。复发次数也有多达10余次者。但临床罕见转移，因此生存率较高，甚至有长期带瘤生存者。临床治疗仍主张广泛切除及植皮、转移皮瓣等外科修复手段。放疗可酌情考虑，化疗无效。（二）影像学检查影像学诊断也可应用，由于病变常较表浅，外观较易识别容易诊断，但需要与瘢痕疙瘩鉴别。（三）病理评估肿瘤为单发，呈结节状或分叶状，从皮肤隆起。肿瘤表面皮肤紧张，可见小血管隆起状，有时形成溃疡，肿瘤剖面呈灰白色，可侵及皮下组织，很少侵犯到肌肉。肿瘤部分区域可呈粘液样，但坏死及出血灶少见。组织形态上，在肿瘤中央可见大量均匀一致的成纤维细胞，围绕血管，形成明显的席纹状排列，核多形性不明显，可见核分裂。可见巨细胞、黄色细胞与少量炎症细胞。偶见粘液样部位。在肿瘤周围浅表部位，可见体小、呈梭形的纤维细胞，很像纤维组织细胞瘤的表现。三、治疗此瘤的主要治疗方法是手术治疗，由于肿瘤比较表浅，位于皮肤层，易于发现，主要强调首次手术治疗的彻底性，并不主张辅助放、化疗。合理的根治性手术可以达到根治的目的。由于该肿瘤常归为低度恶性，局部手术后易复发，所以手术时要将降低复发率作为追求的目标。该肿瘤起源于皮肤真皮层，且较少侵及深部肌肉，严格讲应归于皮肤肿瘤，因此治疗时与一般软组织肉瘤有所不同。外科手术应强调包括皮肤切缘外3cm的正常皮肤组织，皮下及软组织也酌情切除，相对于一般软组织肉瘤，周围皮肤切除更为重要，而深度切除则适可而止。切除距肿瘤3cm的正常皮肤，可减少日后复发的可能。近年来对肿瘤切缘距离有争论，但Parker等仍强调<2cm的肿瘤，切缘至少2.5cm才认为可靠。因此超过3cm直径的肿瘤，仍需3cm的最低限度切缘。由于广泛切除术后，常在手术区存在圆形或椭圆形的皮肤缺损区，应采用植皮术。合理的外科广泛切除及植皮术是治疗此瘤的正确选择。如果缺损区域过大，还可考虑带血管蒂岛状肌皮瓣或筋膜皮瓣修复。随意性筋膜皮瓣应用较方便，且与周围正常组织的相容性较好，可尽量采用。临床常见误认为良性肿瘤而在门诊行小手术局部切除者，遇此情况时不必过于紧张，可行补充广泛切除术。说明误认为良性肿瘤的局部切除，常常遗留肿瘤造成日后复发。实际上此并不属于真正的肿瘤复发，而是外科医生切除肿瘤边缘不足，局部肿瘤残留所致。局部切除后再补充广泛切除的时间应在术后1个月内进行，最迟不应超过3个月。肿瘤生长缓慢，不易发生转移，即使局部肿瘤残留后再补充广泛切除，肿瘤仍无复发及转移，且长期生存。如果肿瘤局部切除超过3个月，则考虑密切随诊观察，待有复发征象时再予以根治切除。对皮肤隆突性纤维肉瘤是否应用放疗一直有争论。Suit1996年报道15例外科与放疗结合的病例，10年控制率为84％，失败的3例是12例切缘阳性组内。所以保证外科边缘阴性仍属必要。如边缘阳性且因位于躯干等不宜再手术者，可以考虑术后补充放疗。一般认为放射剂量为50～60Gy即可预防复发。对复发性肿瘤应予以积极治疗，在原复发部位再次给予广泛切除及修复术后仍可达到治愈。说明即使肿瘤复发，经合理治疗，仍可长期生存。四、预后与随访文献报道皮肤隆突性纤维肉瘤转移率仅为5.7％，如发生转移仍应积极治疗。随访应遵循软组织肉瘤随访原则，尤其在术后2年内需要密切随诊观察是否发生肿瘤局部复发。

中国美容医学2008年112月第117卷第112期Chinese Journal of Aesthetic Medicine.Dec.2008.Vol.17.No.12讲Mohs显微描记手术座 北京大学第一医院 皮肤科 李航Mohs 显微描记手术是皮肤外科最重要的术种之一，主要体现在：①能够有效治疗常见皮肤恶性肿瘤，同时又保证术后缺损最小，临床意义重大，目前已经被公认为治疗常见皮肤恶性肿瘤的金标准；②由于Mohs 显微描记手术的出现，推动众多皮肤科医师重新拿起手术刀治疗皮肤肿瘤，并对手术缺损成形修复产生浓厚兴趣，极大促进了手术皮肤外科学的发展；③Mohs 显微描记手术针对皮肤肿瘤，是皮肤外科独树一帜的术种，故而被认为是皮肤外科学作为皮肤科学亚学科存在的重要标志。总之，Mohs 显微描记手术的诞生和发展对于皮肤外科学具有里程碑意义，作为从事皮肤外科的皮肤科医师，应该充分理解掌握Mohs 显微描记手术。1 Mohs 显微描记手术的历史Mohs 显微描记手术是以美国医师Frederid Mohs 的名字来命名的。二十世纪30 年代， 还是一名医学生的Frederic E. Mohs 跟随老师研究各种化学硬化剂对于动物组织的破坏作用。无意间他发现氯化锌注射入动物组织后，虽然组织发生坏死，但是微观组织结构形态保存完整。于是他进一步思索：如果给肿瘤注射氯化锌，是否不仅能够破坏肿瘤组织起到治疗作用，而且还可以清晰观察治疗范围？通过实验，Frederic E. Mohs 的设想得到证实。为了减少氯化锌注射的副作用，此后他又请教药剂师，研发出45％氯化锌糊膏，至此“化学手术”这一概念正式诞生。糊剂较之溶液注射具有较多优势，诸如易于控制治疗深度，外用18h 之后组织固定作用能够自行停止，系统吸收少，味道轻，诱发肿瘤转移的可能性小。然而在当时化学手术并没有被广泛认同，多数情况下只有那些不耐受手术的肿瘤患者被推荐给Frederic E. Mohs，化学手术仅是“最后的救命稻草”。但是非常令人惊讶，化学手术不仅能够有效治疗肿瘤，而且化学损伤后的皮肤组织二期愈合效果也好得出人意料。1956 年，Frederic E. Mohs 出版了第一本关于化学手术的专著，其中精确完整的临床数据震动了皮肤科学界，使得化学手术最终被广泛接受。令人钦佩的是，Frederic E. Mohs 并没有沉迷于自己的成功，他清晰地意识到氯化锌糊剂外用法仍然有明显不足，比如手术过于耗时。一般情况下需氯化锌外用24h后才能取得肿瘤组织固定最佳效果，如果发现仍有肿瘤残余，又需要消耗24h 以上的时间重复前面步骤。此外，氯化锌糊剂固定的肿瘤组织被切除后，由于化学效应，伤口炎症反应剧烈，给手术缺损成形修复造成很大困难，在当时不得已多采用手术缺损二期愈合。1953 年在一次拍摄教学电影的过程中，为了节省时间，Frederic E. Mohs 尝试蝶形切除肿瘤组织并行冰冻切片检测，发现通过标本的特殊处理及恰当的冰冻切片技术同样可以全面检测标本外缘是否有残余肿瘤，又经过反复实验，Frederic E. Mohs 毅然抛弃了他钻研20余年的化学手术，提出“新鲜组织技术”，即蝶形切除肿瘤、定向标记、冰冻切片检测、再定向切除残余肿瘤。新鲜组织技术无需长时间等待“化学作用”，对周围组织无特殊影响，允许应用各种成形修复方法修复手术缺损。至此，真正今天意义上的Mohs 显微描记手术诞生了。随着大量临床数据的报道，Mohs 显微描记手术越来越被广泛认同，以至于今天已经成为单一灶性连续性侵袭生长的恶性皮肤肿瘤治疗的金标准。为了纪念Frederic E. Mohs 的功绩，同时也为了推广Mohs 显微描记手术，1967 年美国成立了化学手术学院，1986 年更名为Mohs 显微描记手术和皮肤肿瘤学学院（ACMMSCO），2009 年将再次更名为Mohs 学院，今天该组织已经成为美国培养皮肤外科医师的专门权威机构。回顾Mohs 显微描记手术的发展历程，后人不得不折服于Frederic E. Mohs 勇于否认自己，不断钻研的精神。正是由于Mohs 显微描记手术的诞生，极大激发了长期以来专注于药物治疗的皮肤科医师从事皮肤肿瘤治疗，伴随新鲜组织技术的普及，带动越来越多的皮肤科医师钻研手术缺损成形修复技术，后来皮肤科医师改良双叶皮瓣等新皮瓣技术不能不部分归功于Frederic E. Mohs。总之，Mohs 显微描记手术对于推动皮肤外科的发展作用巨大。2 Mohs 显微描记手术的临床意义Mohs 显微描记手术之所以备受推崇，主要还在于它的临床意义。对于体表肿瘤，患者所关心的无外乎两个问题：①肿瘤是否能治愈；②术后是否会对外观造成影响。从Mohs 显微描记手术的原理角度看，它正好解决了上述两个问题。首先，Mohs 显微描记手术能够在直视下保证手术切净肿瘤，虽然有时需要反复切除，但是多数情况下，手术能够在一天内完成，比起常规手术通常在一周后病理回报肿瘤未切净，Mohs 显微描记手术似乎更能节省患者的时间和费用，而且一气切净肿瘤与相隔若干时间后再手术，对患者心理的影响也不尽相同。其次，Mohs 显微描记手术能够保证手术缺损最小，能最大程度保留正常皮肤组织。众所周知，皮肤肿瘤常发生在头面部等光暴露部位，这些部位“寸皮寸金”，手术缺损的大小对成形修复非常有意义。随着生活水平提高，人们越来越重视容貌美观问题，即使在老年人群也不例外，故此Mohs 显微描记手术的临床意义越发显得重要。再从流行病学角度看，非黑素瘤性皮肤肿瘤，诸如基底细胞癌等是人类最高发的肿瘤。虽然亚洲人种这些肿瘤的发生率明显低于高加索白种人（欧美白种人），但是由于有着庞大的人口绝对数量，所以非黑素瘤性皮肤肿瘤的发生绝对数量在亚州也很惊人。此外，随着人口老龄化、生活模式的改变、环境污染等因素的影响，中国皮肤肿瘤的发生率似有升高趋势。总之，Mohs 显微描记手术在中国有着巨大的临床需求，中国患者需要最新最好的皮肤肿瘤治疗方法。回顾既往文献[2]，传统手术治疗原发性基底细胞癌5 年治愈率只有90％～93％，而采用Mohs 显微描记手术治疗能够达到98％～99％。对于复发性基底细胞癌，传统手术5 年治愈率只有80.1%，而Mohs 显微描记手术治愈率能够达到94.4％。以上事实说明，Mohs 显微描记手术非常有应用价值，不仅在欧美国家，在中国这样的亚洲国家也应该被作为常见皮肤恶性肿瘤的首选治疗方法。中国皮肤科医师有义务为患者提供最好的治疗方法。3 Mohs 显微描记手术的基本原理Mohs 显微描记手术的基本原理诠释了该术式的2 个优势：①保证肿瘤切净；②手术原发缺损最小。皮肤恶性肿瘤通常不是向外均匀侵袭生长，在某些方向上可能会形成“伪足”样生长模式。而皮肤恶性肿瘤传统切除及病理检测方法（面包片法和十字法取样法）仅是抽样检测，只适合于外界规则的肿物检测，所以很容易漏查残余肿瘤，尤其是“伪足”部分的残余肿瘤，最终误判“肿瘤切净”。如何能全面检测切下的肿瘤标本并准确研判是否有肿瘤残余呢？一般情况切下的肿瘤标本大体是一个半球形，如果能够彻底检查其侧壁和底面，就实现了全面检测。由于组织具有弹性，所以如果下压肿瘤标本的侧壁，使其与底面处于同一个平面，此时横切该平面就可以检测到全部的侧壁和底面了，这就是Mohs 显微描记手术全面检测保证肿瘤切净的基本原理。当然实际操作中，为了方便下压侧壁，可以将标本分成小块，也可以去除标本中央部分组织起到组织松解作用。为了便于切片，在行冰冻切片时还可以利用冷冻技术固定标本形状。“保证手术原发缺损最小”的原理在于定向染色、定向标记和定向切除。实际操作中，根据肿瘤的位置和形状，在一张模式图相应的解剖部位上描画肿瘤，切割下肿瘤标本后，根据肿瘤大小将其分割成若干块，每块标本都标上号，并在模式图上标记每块标本的位置及代码。换言之，无论标本如何凌乱摆放，根据代码就可以回溯到人体原来的位置。在标本的一个侧缘再用特殊染料染色并在模式图上标记，该染料不会在切片制片过程中洗脱，所以读片时依据肿瘤残余是否靠近染色边进一步精确了残余肿瘤的位置，医师据此可以准确精细地切除残余肿瘤，最大限度地保留正常皮肤。由于肿瘤标本的侧壁被压至底面所在的平面，所以阅读冰冻切片时，发现的残余肿瘤靠近表皮侧，说明切除的宽度不够，如若肿瘤接近皮下处，说明切除的深度不够。在制片过程中必须保证组织尤其是表皮的连续完整性，否则就失去了实施Mohs 显微描记手术的意义。另外，如若发现切片中有致密聚集的炎症细胞浸润，要作为残余肿瘤处理。4 术前准备及术中术后注意事项根据上述Mohs 显微描记手术原理可以得知，Mohs 显微描记手术需要切除、检测、再切除、再检测、周而复始，直至肿瘤切净，最后成形修复手术缺损，故此Mohs 显微描记手术中患者反复进入手术室，而且等待时间较长。根据Mohs 显微描记手术的特点，分别从手术硬件环境、患者状态、医师角度应做一些特殊术前准备工作。4.1 硬件环境：应具备常规门诊手术室条件，但由于患者多为老年人，所以要有心脑血管疾病应急抢救的工具和预案，电凝器最好选择双极电凝，另外紧邻手术室应有一个患者休息区，在一些医院因将手术室安置在病房，就可以把病床提供给患者休息等待。4.2 患者状态：患者手术就会有心理压力，反复进出手术室更会加重。应在术前向患者详细交代手术方案，并调控好患者的血压、血糖等指标，必要时术前予患者镇静剂。手术等待间歇，患者可以自由饮食，最好持续外压敷料以防止出血。对于有心血管病史的老年人最好实施心电监护。4.3 医师工作：要全面评估患者的健康状态和心理状态。由于手术多涉及光暴露部位，所以还要真实了解患者对切口成形修复结果的期待值。医师要向患者及家属详细地交代手术预案，并强调术后随访的重要性。这里要特别强调复发肿瘤的治疗。由于复发肿瘤往往皮下累及的广度和深度很难从表皮受累情况判断，往往看似很小的复发皮损切净后缺损非常巨大，这时很多患者难以接受现实。所以面对复发肿瘤的病例，一定要事先交待可能发生的各种情况，将患者各方面的预期值调整到合理水平。4.4 做好术前器械准备：Mohs 显微描记手术需要一些特殊物品，包括：①用于标记肿瘤位置和切除方位的模式图，通常需要准备颜面正面、左侧面、右侧面图，左右耳正反面图，头顶枕部模式图，躯干四肢正面、反面图，足底面模式图，会阴、阴囊部位模式图。②运输标本的器皿，可以选择平皿或不锈钢饭盒。可以在器皿底部放置纸片，其上根据需要画上方格，再相应标上号码，这样标本就可以对号入座了。③标记标本方向的染料。该染料的特殊性在于制片过程中不会被洗脱，现在只有少量国外专业品牌能够满足需求。从实践操作来看，标记染色这一步骤完全可以通过划痕等措施取代，故而标记染料不是必需的。Mohs 显微描记手术术中术后还有一些注意事项：①要正确使用抗生素。由于Mohs 显微描记手术时程较长，且手术间歇不缝合切口，仅用敷料遮盖，所以有使用抗生素预防感染的指证。通常情况下只需连用抗生素3 天（含手术当天）。②如果手术涉及面神经分支较为浅表的区域，或是肿瘤累及较深，一定要向患者交代损伤神经的可能及后果。③一定要重视Mohs 显微描记手术冰冻切片的保存管理，这是重要的法律文件和学术资料。5 Mohs 显微描记手术步骤5.1 操作步骤：①在模式图上描画肿瘤位置和形状；②常规消毒，标记肿瘤外缘，局部麻醉；③在肿瘤外缘1mm 处用手术刀划刻皮肤，以此作为初次手术范围。另外可以横跨肿瘤边缘做一深切迹，以此标记肿瘤边缘的方向；④切除部分肿瘤中央的组织，但是不宜过深，作用是组织松解；⑤沿第三步的划痕切除肿瘤，依据肿瘤性质掌握切除的深度；⑥创面彻底止血，加压包扎，包扎底层应选用防黏连敷料，让患者往休息区等待，此时可以第一次注射抗生素；⑦以载玻片能承载的面积为标准，将肿瘤标本分割成若干块，每一块标本都应该含有表皮，再将一侧切缘染色，将每块标本编号；⑧在模式图上标记标本分割情况、染色的位置及编号；⑨将标好号的标本送冰冻切片；⑩制作冰冻切片时，下压标本侧壁后冷冻固定形状，再行OCT 包埋，切片时从底侧开始切，每一切片都应有完整的表皮、真皮和皮下组织； 将切片也根据标本号码进行编号； HE 染色后手术医师阅片，若发现残余肿瘤，在模式图上标记位置；患者从新进入手术室，常规消毒，标记扩切的范围，追加局麻药。切除组织时，为了确定方向，即使残余肿瘤仅存在于真皮中，后续切除也最好带一点表皮。根据新标本的大小，重新分割成若干块，并染色标号，同样在模式图上再做标记，送标本做冰冻切片；阅片，若发现仍有残余肿瘤，重复上述步骤，直至判断肿瘤切净； 依据手术原发缺损的位置、形状和大小，进行成形修复。5.2 冰冻切片染色程序：10％福尔马林固定（15min）→水洗（2次）→苏木精（10min）→水洗（2 次）→盐酸酒精（分色，迅速）→水洗（2 次）→氨水（反蓝）→水洗（2 次）→伊红（8min）→水洗（2 次）→80％酒精（1min）→95％酒精（1min）→纯酒精I（2min）→纯酒精II （2min）→二甲苯I （5min）→二甲苯II（10min）→封片（光明树脂胶）。6 Mohs 显微描记手术的适应证Mohs 显微描记手术是通过彻底检测肿瘤标本外缘来判断肿瘤是否切净，故此Mohs 显微描记手术适用于单一灶性连续性生长的皮肤恶性肿瘤，如基底细胞癌、鳞状细胞癌等。换言之如果肿瘤具有高度转移及跳跃性生长的性质，严格控制手术范围对于疾病预后就不是很有意义了。Mohs 显微描记手术之所以被认为是治疗常见皮肤恶性肿瘤的最佳方法，与常见皮肤肿瘤异于其它系统肿瘤生长形式有关。例如鼻部基底细胞癌，如果不积极治疗，若干年后可能将鼻子彻底损毁，甚至侵袭颅骨最终导致死亡，但是在最严重的情况下也很少发生其它脏器的转移。常规认为如下皮肤肿瘤是Mohs 显微描记手术的适应证：基底细胞癌、鳞状细胞癌、鲍温病、隆凸性皮肤纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞肉瘤、疣状癌、皮脂腺癌、乳房外帕哲病、平滑肌肉瘤、小汗腺腺性囊样癌、Merkel细胞癌、大汗腺癌等。恶性黑素瘤相对易于远处转移，不属于单一灶性连续性生长的皮肤恶性肿瘤，但是临床研究证实对于尚无证据证明已发生转移的恶性黑素瘤，实施Mohs 显微描记手术治疗效果较好。所以说Mohs 显微描记手术对于多数恶性肿瘤病例减少瘤负荷、清除灶性肿瘤也有一定临床意义。不同组织类型的皮肤恶性肿瘤侵袭性不同。例如基底细胞癌的常见组织类型有浅表型、结节型、硬斑病样型和微小结节型。后两者被公认为侵袭性较高。未分化型、低分化型、纺锤细胞型、棘层松解型鳞状细胞癌也属于侵袭性较高的肿瘤。建议对于侵袭性较高的皮肤恶性肿瘤一定要采用Mohs显微描记手术，因为该肿瘤是否被切净对患者预后的影响更为显著。研究认为当肿瘤直径大于2cm，肿瘤临床界限不清，放疗后继发肿瘤，免疫抑制继发肿瘤，儿童罹患的肿瘤侵袭性较高，更易于复发，所以也建议一定采用Mohs 显微描记手术治疗这些类型的肿瘤。研究皮肤肿瘤发现，解剖部位与肿瘤复发率有关。眼周、鼻周、颞部、头皮、耳前、粘膜、嘴唇、肢端和生殖器等部位被认为是肿瘤高复发、高转移风险区域，建议采用Mohs 显微描记手术彻底治疗。Mohs 显微描记手术还有一个非医学意义上的适应证，即美观需要。许多患者，尤其是女性非常在意手术的美观效果，皮肤肿瘤又经常发生在光暴露部位，如前所述Mohs 显微描记手术能够保证手术缺损最小，有利于成形修复，故而从满足术后美观效果的需求出发也应该采用Mohs显微描记手术。综上所述，概括Mohs 显微描记手术适应证如下（注：恶性皮肤肿瘤均指单一灶性连续性侵袭性生长的肿瘤）[3]：头面部恶性皮肤肿瘤，躯干四肢直径＞2cm 的皮肤恶性肿瘤，高复发风险部位的皮肤恶性肿瘤，临床界限不清的肿瘤，复发性恶性皮肤肿瘤，继发恶性皮肤肿瘤，肿瘤具有侵袭性组织学形态等。7 Mohs 显微描记手术的排除标准任何一种手术都不是万能的，而且有一定的局限性。Mohs 显微描记手术需要护士、技术员的配合，需要冰冻切片机等较贵重的设备，故而手术经济成本比一般手术高。另外由于需要反复检测肿瘤标本，所以手术时间也比较长。面对较多的手术费用和时间，应该根据患者的实际情况选择治疗方法。例如患者岁数较大、健康状况欠佳而皮肤肿瘤又较小、生长较慢，就不必一定选择Mohs 显微描记手术。再如智障、精神疾患患者因无法长时间配合手术也不适于选择Mohs 显微描记手术。8 Mohs 显微描记手术在中国Mohs 显微描记手术直到本世纪初才被真正引进国内，但是发展迅速，很多医院认识到Mohs 显微描记手术的意义并陆续开展。2007 年3 月《中华皮肤科杂志》发表论著《Mohs 显微外科手术75 例回顾分析》[4] 首次总结了中国Mohs 显微描记手术治疗皮肤肿瘤的病例，显示出Mohs 显微描记手术在中国开展很有临床意义，而且病例具有自己的特征。Mohs 显微描记手术在中国的普及还面临一些问题，诸如：①一些医院无法把皮肤病理和手术技术整合在一起，故而无法开展Mohs 显微描记手术；②Mohs 显微描记手术还不被中国医师、患者所熟知，导致很多病例延误治疗；③有人认为中国皮肤肿瘤发生率低，侵袭性小，所以不需要Mohs 显微描记手术；④有人以Mohs 显微描记手术费时费力、自己患者过多而拒绝实施Mohs 显微描记手术。如前文所述中国庞大的人口数字以及日益社会老龄化的现实都预示着中国皮肤肿瘤的日益高发。随着中国经济的发展，中国的皮肤肿瘤患者有权利也有实力选择最佳的治疗手段，为患者提供最佳的选择也是中国皮肤科医师义不容辞职责，医师不应以患者多少和自己的工作量选择治疗方法。关于手术技术，可以遵循从简单到复杂，从少量到多数的原则。例如，培训Mohs 显微描记手术医师时可以从常见肿瘤病理的学习开始，并不要求所有的手术医师都是皮肤病理学家。有些医院在开展Mohs显微描记手术之初，与医院病理科合作进行冰冻切片制片。总之，推广普及Mohs 显微描记手术是中国皮肤外科医师的职责所在，也是中国皮肤肿瘤患者的需求，更是皮肤外科学科发展的必然。

这些年在门诊，给很多腋臭的求诊者进行过有效的治疗，不单单是手术治疗，还有心理沟通。有些心里话想告诉大家。一、腋臭的心结：腋臭不是真正意义上的躯体性疾病，更像是一种心理障碍腋臭不是炎症、不是肿瘤，不会影响你的身体健康，不会让你早死。那么，腋臭是什么？说实话，至今，腋臭的产生机制依然不是特别清楚。笼统地说，腋臭，是由腋窝顶泌汗腺产生的分泌物，经汗腺导管排出至皮肤表面后，在细菌分解作用下，产生一种特殊的气味。就是这种气味带来了一些困扰。很多腋臭的求诊者，会向我诉说腋臭在社会交往中给他们带来的麻烦。确实，腋臭会带来一些麻烦。但很多时候，我发现，是求诊者在自己的心理埋下了深深的障碍，把很多的不如意也都归咎于腋臭。有些年轻人很担心因为腋臭找不到另一半。我可以告诉大家，目前的研究已经证明性激素与腋臭有明显的关联。说明什么呢？说明，腋臭可能是生物吸引异性的一种生理现象。你们想想看，如果有腋臭的人找不到配偶，这世界上，腋臭不早就灭绝了？我经常会和那些年轻的求诊者开开玩笑，开导他们说：如果在几万年前的原始丛林里，有腋臭的人应该最能吸引异性的关注，最容易繁衍后代。只是人类进入社会状态之后，社会对腋臭的看法才发生了一些转变。不过，并不是所有人都讨厌腋臭的味道哦（悄悄告诉你们：我小时候，就挺喜欢一个老师的腋臭气味）。其实，我是想说，有腋臭的人，没必要自卑。二、腋臭的治疗：研究显示，微创皮下修剪术比抽吸术治疗腋臭更为有效很明确的一点，目前尚无可以治愈腋臭的药物。对腋臭最有效治疗的方式，就是对顶泌汗腺的物理性破坏。呵呵，就是手术啦。目前微创手术治疗的名字五花八门，其实不外乎：小切口皮下修剪抽吸这两种。这两种方法都倡导微创。哪种方式好呢？还是要听具体临床研究的结论。有学者做了Meta分析（简单地说，就是把很多很多医生的研究放在一起综合评价啦），发现从疗效角度来讲：皮下修剪术明显比抽吸术治疗腋臭更为有效，皮下修剪术比抽吸术的复发率低。不过，皮下抽吸术比修剪术手术时间短、术中出血少。那么我的观点是什么呢？通过这些年的临床观察，我觉得，小切口微创的皮下修剪术，确实适合所有类型的腋臭、特别是气味明显的腋臭。对于一些比较轻微的腋臭，可以采用皮下抽吸术。小切口微创的皮下修剪术，切口到底有多小呢？一般来说，根据个体腋毛区范围大小，切口在一个厘米至两个厘米之间。一般而言，可以做到1.5厘米。绝大部分的患者，术后对腋部的切口都非常满意，时间越长越满意。三、腋臭的治愈：让人的鼻子闻不出，让想找你麻烦的人不再有借口很多求诊者问我：医生，手术的时候，你是把顶泌汗腺一枚一枚的摘掉么？顶泌汗腺，肉眼是看不到的。我们的手术，就是通过医生的经验判断，在顶泌汗腺分布的特定范围与层次中，把它们去除。还是会有童鞋来萌萌地问我：既然顶泌汗腺肉眼是看不到的，那么如何判定治愈呀？我会笑着说：只要让人的鼻子闻不出，让想找你麻烦的人不再有借口，就算治愈了。至于你们家的宠物狗狗，很可能依然嗅得出你噢。总之，不要对腋臭微创手术有太多的担心。这是一个帮你的人生加油的过程。手术过程中，我会和你愉快地沟通与交流。本文系杨震医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

黑色素细胞痣等皮肤肿瘤手术后注意事项┏-------------------------------------手术后到拆线前，刀口愈合阶段---------------------------------------------┓a.清洁：清洁地点：术后第一天开始清洁刀口，可以到新门诊大楼九层特需门诊或当地门诊挂一个换药号后由护士清洁（无需预约），之后护士根据情况贴上防水凝胶敷贴或减张胶布或覆盖纱布或直接暴露，后续可以在家里自已清洁；注意：如果手术部位在唇部和口周，换药需脱下口罩，则需要24小时内的核酸检测阴性结果！清洁方法：先拆除纱布或减张胶布，可能有残血渗出，这是正常现象不要紧张，残血流出来会减轻术区肿胀，再用棉签蘸抗生素眼药水或碘伏顺刀口方向擦拭把分泌物清除，之后在刀口表面涂一薄层眼膏保护(如果刀口发红怀疑有炎症时可以改为涂百多邦软膏，药店有售)，刀口清洁后贴上减张胶布，可以不盖纱布，暴露透气，如需外出担心灰尘较大或分泌物比较多可以简单薄层纱布覆盖;清洁频率：术后前几天刀口分泌物如果比较多，就多次清洁，不要让分泌物都堆积在刀口上；等到刀口分泌物不多或一直没有分泌物，就每天一早一晚各一次简单清洁一下。清洁时如有少量浅层缝线脱落不要紧张，刀口关闭靠的是皮肤深层的牢固缝合，刀口不会开裂。b.刀口减张：①如果刀口分泌物比较多，则以刀口清洁为主，每次清洁后贴上减张美fo胶布；如果刀口分泌物不多，则2-3天更换减张胶布一次，胶布粘附不牢时也需更换；如果刀口发红明显，疑有炎症则不要贴减张胶布，以刀口消毒、涂百多邦/多粘菌素软膏、口服抗生素治疗；如果刀口贴的是减张器，术后可在保留减张器的同时对刀口进行清洁和涂药。减张器一般可以保留2到3周，贴不住了再更换。②有些特殊手术部位如眼皮、鼻尖、粘膜等术后不需要贴减张胶布，就只需要注意清洁和低张力即可；如果手术刀口相对较长又在四肢部位，减张可尝试戴弹力套，如在躯干部位，减张可尝试穿束身衣，都可以到门诊9层支架室定制。重要！具体怎么贴和更换减张胶布/器可参看我的科普文章---手术后不留疤?减少刀口张力很关键!具体操作方法(有图)。网址：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/luoxs71_1189170974.htm或扫描二维码或让助手在好大夫微信上发给你③术后尽量避免会增加刀口张力的活动（如表情过大、用力咀嚼、说话过多、运动等等）c.冷敷：术后最初的3天是手术部位水肿的高峰期,相邻部位也会肿胀，可能会发红、青紫，这是人体的自然反应,没有药物可以避免这个过程,但可以在局部进行冷敷来缓解水肿。冷敷的具体方法可以用医用冰袋,或是毛巾包裹冰块（便利店有售）,或是用冷藏的牛奶/果汁软塑料包,这些都不要直接放在手术部位上,而是要放在周围部位，每天3到4次，每次半小时左右，温度不要过低以免冻伤皮肤；一般术后3天后会开始逐渐消肿,注意休息，禁止剧烈活动，因肿胀导致的局部牵扯变形、不对称等情况就会逐渐消失。局部的发红、青紫也会逐渐消退为皮肤的黄染，这个黄色清洗不掉，会逐渐消退为正常肤色。d.手术后是否应用抗生素由医生视情况决定，如果开了抗生素（俗称消炎药），头孢成人是一次2粒，一天两次，儿童是一次一粒，一天两次，使用3天。如果需要延长服用医生会有说明。不要随便输液。e.手术后待麻醉完全消失后刀口处于包扎状态,不去触碰是不会痛的,如果觉得有些隐痛不适,可以少量服用止痛药(如散利痛或芬必得,药房有售)，但不宜大量一直服用;f.术后第二天开始可以用湿毛巾清洁手术部位以外的面部或身体其他部位，只需要注意刀口不要沾水就可以了，如果刀口沾到水用棉签、纱布等蘸干后晾干就可以；洗头可以选择到理发店躺着洗；g.拆线：面部一般是术后第7-14天拆线（例如周一手术，则为下周一或下下周一拆线），躯干四肢一般是术后14-21天拆线，具体拆线时间医生会在病历上写明，拆线可以延后一两天，不能提前。到当地医院门诊或回新门诊大楼九层特需门诊挂一个拆线号（无需预约，肯定挂得到）后由专门的护士拆线，拆线时一定要带上病历本做为凭证。切除组织的病理检查结果一般术后7-10天出来，可以在拆线时在门诊一层便民服务台领取，目前还未开通网上查询。h.刀口拆线后的3-5天内可以继续按术后相同处理，等刀口痂完全脱落、愈合后可以用清水洗脸/澡和化妆,刀口无需再消毒和搽眼膏，开始使用洗面奶、沐浴露和化妆品，尽量选择温和无刺激的，对刀口的牵扯还是要尽量轻，洗后尽快擦干凉干;拆线时护士会视情况或遵医嘱把刀口贴上/更换减张胶布或减张器（如果拆线时痂还较多、有分泌物、愈合还未完全，则需再等几天刀口完全愈合后再进行减张）。┗------------------------------------------------------------------------------------------------------------------┛┏----------------------------------------拆线后，刀口恢复/预防瘢痕/治疗瘢痕阶段-------------------------------┓i.术后恢复和复查：术后一个月为减张关键时期，以预防瘢痕生成为主。这期间可以先不搽瘢痕药膏。从第二个月开始减张和瘢痕药膏可以同时用，瘢痕药膏涂窄一点，再贴减张胶布，涂药膏频率以正常更换胶布为准，不要干扰减张。拆线后3个月到半年内新愈合的刀口可能会发硬、发红、牵拉感、局部突起或有时隐痛或刺痛，这是刀口瘢痕增生期正常的演变过程，之后就会开始缓解、减退，一般不需要特殊处理。刀口缝合基本都是用可吸收缝线，恢复过程中有时会有少量未吸收完的缝线被人体排出、钻出刀口的情况或发现有线没拆干净，可回拆线门诊请护士处理，或平皮肤用指甲刀（酒精消毒）剪除，冒多少剪多少，不会影响愈合效果，不必担心。刀口两头如果有少许的皮肤突起，可以用指腹按压后轻轻按摩，一般会逐渐消退。手术一个月后可以开始逐渐恢复运动锻炼、体力劳动，仍然要尽量减少对手术刀口的牵扯。术后3到4周后可以第一次复诊，视情况决定是否开始使用防疤药膏如硅酮凝胶、康瑞保、积雪苷等，或继续使用减张措施，或混合使用。术后3–6个月时可以第二次复诊，看刀口是否需要进一步治疗（激光、瘢痕注射等）。回门诊复查前请注意我是否在好大夫网站发布了停诊消息。只要不停诊即可回来复查，不需要预约挂号。j.饮食方面,面部术后尤其是口唇周围手术建议吃一周流质，用汤勺进食不要用吸管。所有手术术后不要吃辛辣、过热的食物，前三个月内不要饮酒，绝对禁烟。至于海鲜不是绝对的禁忌，如果术前就常吃的海鲜种类可以继续吃，如果以前没吃过的海鲜种类（可能含有特殊蛋白质导致过敏），则不吃。三个月后辛辣刺激食物或酒类可以从少量开始尝试，看刀口反应进行相应调整。术后吃酱油等深色食物（红烧）不会导致刀口发黑，刀口皮肤的颜色不会受食物影响。手术恢复需要全面营养，包括禽肉蛋奶，蔬菜水果，不可偏废。完全素食不利于刀口恢复。不要随便吃补品（尤其年轻人）k.刀口要注意防晒，术后3个月内不要在太阳下直晒或暴露在紫外线太强的环境中。如果是涂了瘢痕药膏可在其上再涂防晒霜。l.术后联系：术后大家如果还有其他什么问题可以通过好大夫微信问我，最好能同时附上照片便于我最快了解情况。如果有开会、外出等情况可能回复迟些，希望大家谅解。急事可以直接打我电话或发短信，手术或门诊时无法接听电话。罗旭松医学博士，主任医师，研究生导师

1.适度按压注射部位5到10分钟，可防止局部针眼渗血，减少淤青肿胀，局部如有出血淤青者可适当冰敷。2.注射后观察20分钟无任何不适症状方可离开医院。3.注射后4到6小时可清洗脸部。不要按摩和揉擦注射区

本文转载自于晓波医生，原文链接为：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/pumcyuxiaobo_2681080165.htm瘢痕治疗是世界性难题，也是每一位外伤患者需要面对的问题，严重的瘢痕往往需要长期随访，多方法联合治疗。为帮助大家更好的康复，尽量减轻疤痕对生活的影响，特将此文整理如下。文中红色部分为医生切身体会，特此强调。一、前言：抗疤的药物市面上有很多很多，我在这里选择介绍的药物基本都是得到国内外主流医院认可的，也有较多的病患使用案例验证其效果。同时我也搜集到了其中的大部分实物，逐一试用过。由于抗疤治疗是一个较长的过程，目前尚无法在短期的使用过程中，判断哪一种有效，哪一种无效，所以使用体会方面更多是侧重于使用感受而非使用效果，供大家参考。此外，这里介绍的基本都是成药，其实中药也有很多抗疤的方子，但是成分比较复杂，制作不易，暂时未作陈述，大家可以互相讨论或者在吧内进行交流。二、药物分类说明：1、从药物形态分类的话，现在主流药物基本是两类：涂抹型、贴片型。2、按作用原理分类的话，也主要分为两类：化学反应、物理反应（这样定义也许不够科学，就是个意会。具体来说，化学反应就是这种药物的作用原理是通过该药物中含有某种治疗疤痕的成分来发挥药效的。比如说，后面将要提到的康瑞保系列、积雪苷霜、疤痕止痒软化乳膏等。都是因为里面含有一些诸如植物提取物等药物成分。而同理，物理反应药物的含义也不一定准确，也是个意会。举例说来就是芭克、舒痕（倍舒痕）、Scarprin，以及贴片型的美皮护、疤痕敌等硅胶贴片，它们虽然形态不同，但主要成分和作用原理是一样的，都是利用聚硅酮（Silicone），覆盖疤痕后，减少皮肤水分蒸发，抑制毛细血管再生，从而使得疤痕软化。三、具体药物介绍：1、康瑞保系列：产地：德国、美国德国原版——Contractubex 国内版——康瑞保（复方肝素钠尿囊素凝胶）香港版——秀碧除疤膏（Contractubex treatment of Scar）美国版——美德（Mederma skincare for scars）美国儿童版——美德宝宝（Mederma for kids）分类：涂抹型，化学作用参考价格：德国原版250元/50g 国内版63元/10g 香港版150元/20g 美国版150元/50g 美国儿童版120元/20g 成分表：（以美德Mederma为例） Purified Water水、 PEG-4醇类:保湿剂兼溶剂 Onion(Allium Cepa) Extract洋葱提取物 Xanthan Gum黄原胶 Allantoin尿膜素 Fragrance香料、 Methylparaben对羟基苯甲酸甲酯,防腐剂、 Sorbic Acid山梨酸,防腐剂作用原理：独门秘方的——“洋葱提取物”，主要作用是抗炎、抗过敏，与尿膜素、肝素等共同作用，抑制造成瘢痕的纤维母细胞增生。优点：价钱便宜，适用面广，有凹坑疤痕使用了抚平的，也有凸起疤痕使用了平复的。新疤痕使用者反映较好，超过一年以上的疤痕效果不明显。开始使用时期早，由于新愈合伤口表面非常娇嫩，涂抹型药物基本都要等到14天以后才能用药。但康瑞保有的医生在伤口拆线完毕，以及痂脱落之后就会要求开始涂抹（但是有妈妈反映，痂脱落就马上擦康瑞保，结果把嫩皮弄破了。所以保险起见，用药还是不能太急，等一周比较保险）。缺点：也许是药效比较强劲的缘故，不少使用者反映，痒，太痒了。如果给孩子使用，记得时刻关注，不要让孩子因为痒挠破疤痕处。在amazon上查询美德的使用评价，也是一片叫痒声。但美德宝宝版则是特别针对儿童研制的。药膏颜色是紫色，气味是水果葡萄味。最重要的是，应该是改良了配方，药性比较温和，但效果也许没有成人版的好。使用体会：该系列暂时只用过美德宝宝，因为其独特的颜色和香味，孩子接受程度很好，无瘙痒感。薄薄涂一层吸收后，会在表面形成一层洋葱皮状的薄膜。加拿大的医生和我说，此药的主要作用是软化疤痕，对特别严重的疤痕，效果有限。使用建议：可以考虑在早期先用温和宝宝版，避免刺激，降低瘙痒对孩子的刺激，慢慢适应后逐步专用药性强的版本。2、芭克系列：产地：美国药膏版：（Kelo-cote Advanced Formula Scar Gel）中文注名：芭克硅胶软膏喷雾版：（Kelo-cote Spray）儿童喷雾版：（Kelo-cote kids Spray）分类：涂抹型，物理作用参考价格：硅胶药膏版：国内医院开一般500-680/15g喷雾版：420/2.2oz 儿童喷雾版：300/1.1oz 主要成分：聚氧化硅、二氧化硅作用原理：前言已述优点：也是主流医院重点推荐药物，我在韩国和加拿大问诊的医生均推荐此药，从使用者的评价来看，中外患者的评价都不错。没有瘙痒感，对新旧疤痕都有效。缺点：如果在国内医院开的话，价格实在太贵了。15g药膏版很不经用，喷雾版实际用起来也很快。使用体会：和其他硅胶药膏相比，质地最为厚重粘稠，干得最快。喷雾版使用更方便，涂抹更均匀轻薄，而且触感很清凉，能够减除一点疤痕的灼热瘙痒感。使用建议： 1、所有硅胶涂抹类的药物均适用该建议，一定要尽量抹得薄一点，绝不是越多越好。说明书上反复提醒，抹上薄薄的一层覆盖住疤痕即可。因为这样药膏才会干得快，干了之后才能够形成有效的硅胶保护膜。如果抹多了，很久还没有干，就要把多余的擦去。切记切记，手下留药，薄薄的就好，多了影响效果不说，还浪费钞票。医生临床观察到，这里还是持续保持伤口表面有一层湿润黏黏的涂层效果最好，很多家长问我一天涂几次，其实不限次数，要保持涂层就像化妆一样要及时补妆，看孩子的具体活动情况。2、使用比较下来，喷雾儿童版和成人版似乎完全没有区别，区别好像仅仅在包装和产品容量上，从性价比上来看，还是直接买成人版好。注意：祖国造假人才太多了，刚引进已经有山寨了，有个叫“疤克”的是河南本土产的，绝对的山寨，和美国芭克没有任何关系。3、美皮护：产地：芬兰（母公司为瑞典墨尼克医疗用品有限公司）美皮护（Mepiform）中文注名：美皮护（自粘性硅酮疤痕护理辅料）分类：贴片型、物理作用参考价格：国内大医院药房：大号，10*18cm，800元/片（海外代购价400左右）中号，4*30cm， 700元/片小号，5*7.5cm，380元/片成分：有机硅、硅酮作用原理：前言已述优点：同为主流医院推荐药物，是硅胶贴片型药物目前口碑最好的代表。首先超薄，其次帖服性好，第三有防护紫外线的功能，因为西医一般认为疤痕要避免紫外线照射，以防色素沉淀。第四还防水，洗澡也不会脱落。缺点：首先当然是贵，如果疤痕面积大，在国内买的话实在是太烧钱了；其次，和同类的疤痕敌、疤痕贴相比，美皮护是最不经用的，大概三四天，最长一周就要换一次；第三，如果使用不当的话，很容易脱落，不好贴。此外，因为太薄，对疤痕的加压力不够。使用体会：超薄，肉色，体感舒适度和美观效果都比较好，夏天也不会太闷，第一次使用时粘性最好，后面粘性程度下降较快。因为太薄，很容易卷皱，黏在一起。使用建议：必须每天清洗，在完全干燥的皮肤表面使用，不能有药膏、油脂、水渍残留。否则，轻则贴不牢，重则会导致覆盖处的皮肤发湿疹，起水泡。在使用初期，最好不要一次性贴太久，要循序渐进。给皮肤一个逐步适应的过程。如果需要与康瑞保等药膏合用，应该在涂抹过药膏后等上一段时间，待药物吸收之后，擦去表面残留药膏，再贴美皮护。或者白天涂药，晚上贴。在外面加上弹力套等固定物，更容易帮助美皮护固定。4、舒痕系列：产地：美国一代产品：舒痕（Dermatix）二代产品：倍舒痕（Dermatix Ultra - Advanced Scar Treatment）分类：涂抹型，物理作用主要成分：聚氧化硅、二氧化硅参考价格：国内三甲医院药房：398元/15g 作用原理：前言已述优点：国内医院新近引进较多，也有较多医师推荐，二代倍舒痕添加vc成分，增加疤痕褪色作用。价格比芭克实惠。缺点：除网购海淘外，国内难买二代产品，想要买到更好的倍舒痕还是只有靠海淘。此外，据说对凹陷疤痕及一年以上凸起旧疤痕完全没有作用。使用体会：质地比芭克稀薄，干的速度稍微慢一点。使用建议：同芭克。注意：国内医院的舒痕硅胶贴片为国产，和该系列没有关系5、疤痕敌产地：英国 Cica-care Silicone Gel Sheet 国内引进版翻译为仙卡疤痕敌分类：贴片型、物理作用参考价格：上海瑞金医院药房：300px X 62.5px/片/盒400元美国amazon网站：amazon上15*300px/片/盒的200-400元不等。成分：有机硅、硅酮优点：原料和原理其实都和美皮护差不多，但经用，价格比美皮护实惠。清洗、干燥以后粘性减退程度小，洗洗换换最多可以用上一个月，直到粘性严重不足或变薄为止。还有一个很重要的优点就是因为其质地厚重，所以加压效果要好过美皮护。缺点：因为比美皮护厚很多，所以在夏天，以及使用时间较长的时候，会感到闷热。也有不适感，不像美皮护贴上去会有完全忘记贴着点什么的感觉。粘性比美皮护点差。使用体会：透明质地，3毫米左右厚，但用在脖颈等部位不易贴合，易脱落。使用建议：基本同美皮护6、积雪苷霜软膏产地：中国分类：涂抹型，化学作用参考价格：15g装30元左右主要成分：积雪草作用原理：主要功效是消肿解毒，去热利湿，正对应治疗烧烫伤这种易积聚内火热毒的外伤；优点：是中成药中抗疤痕的代表药物，也是国内大医院最常推荐使用的药物，治疗案例众多，基本认可疗效。价格便宜，使用者众多，反馈效果不一，但总体说对新生疤痕和旧疤痕都有作用。产地很多，上海、浙江都有。如果是在正规药房医院购买，应该不用担心假药的问题。缺点：有反馈意见认为药性比较温和，见效较慢。使用体会：白色药膏，涂抹后瘙痒感不严重，需按摩5分钟帮助吸收，5分钟后可以看到白色药膏基本被吸收。感觉是有软化平复效果的。使用建议：医学资料上显示，临床同时配合积雪苷片剂口服，治疗烧烫伤增生疤痕的效果会更好。7、疤痕止痒软化乳膏产地：中国参考价格：根据不同厂家出品，基本价格在每20g装80元上下，也有不同厂家出品。但比较受认可的，口碑比较好的是成都东洋百信和四川璇美。主要成分：五倍子、威灵仙、牡丹皮、泽兰、冰片、薄荷脑、樟脑、水杨酸甲酯等中药成份研制而成，纯中药制剂（东阳百信版）作用原理：活血、祛湿、止痒优点：从品名上就对功效一目了然，止痒，软化，有坚持使用的患者反馈效果不错，最主要集中在止痒效果上。缺点：找了很多地方都没有买到，上海九院、瑞金都没有的开。8、其他辅助类药物：此外还有一些产品可以用于上述专业药物的辅助治疗，严格来说不算药物，但可以起到褪色，促进皮肤生长的作用。 1）：维生素E：主要功效是可以保持皮肤的湿润度和柔软度，在加拿大的时候，医生说，如果孩子烧烫伤面积较大，用硅胶药物等成本会很高。可以考虑配合用维生素E涂抹疤痕处，按摩5分钟吸收。随时感觉皮肤干了随时擦。 2）左旋C精华：主要功效是褪色，也可以帮助皮肤自我修复。我家试用了加拿大医生开的10%浓度的维生素C精华，一天一到两次，用量不要太多，褪色效果还是很明显的。但注意左旋C精华的浓度从10%-20%不等，10%即可，太高的话会太刺激。另外维生素C很不稳定，非常容易氧化。买的时候要注意生产日期，新鲜的左旋C精华应该是无色的，氧化后会逐渐变深，开瓶3个月内要用完，避光低温保存。 3）薰衣草精油：源自法国的精油芳疗现在在国外也是和中医一样，算作常规西医治疗外正规的治疗方法了。薰衣草精油可以促进皮肤生长修复，疤痕褪色。但购买的话要注意正规品牌正规店家，精油假货很多。我尝试的是澳洲的国宝产品茱莉Jurlique。 4）著名的贵妇化妆品“la mer”的浓缩再生精华（The Concentrate）和经典面霜（Cream）：这个不算药，只是美容品，而且价钱非常贵，所以应该说性价比不高，有条件的朋友可以尝试一下。我们用在受伤较轻的脸部，改善干燥脱皮的效果很好，使用前要在掌心捂热，所以也会在蜡疗后皮肤温热的时候用。四、药物配合使用说明：那么如何配合使用这些不同形态、不同功用的药物，达到抗疤效果最大话的目的呢？我个人的意见如下：对于化学作用型的药物，为了防止不同的药物的有效成分互相冲撞作用，这类型的药不适合同时使用，但是可以轮流使用一段时间，以克服疤痕对这些有效成分的耐药性。对于物理作用性的药物，由于这类型的药物主要成分都是硅酮，因此如果同时使用这些药物，比如涂上芭克，再贴上美皮护，并不能得到叠加效果的，其实用一样就可以。但是也可以算作双保险，避免药物脱落或者贴膜松掉，因为硅胶药物必须坚持每天20个小时以上疤痕被硅膜覆盖，才能有效发挥作用。从我们自身体会，还有别人家的经验看来，化学作用与物理作用的药物是可以配合操作的。但一定要注意，不能同时使用。比如康瑞保和美皮护是可以配合使用的，但是不能擦好康瑞保就马上贴美皮护，一个是可能贴不住，最重要是容易产生过敏反应。此外，无论用哪一种药物，一旦发生疤痕皮肤起疹子、出水泡，甚至破损，就必须马上停用一切药物及物理治疗，耐心等待皮肤正常才能再继续用药，进行抗疤治疗。对于刚刚愈合的伤口，由于新生皮肤比较娇嫩，马上用药很可能导致新生皮肤破损。所以通常建议在愈合1-2周后，感觉新生皮肤长得比较结实点了，再用药物进行抗疤。初次用药时间短一点，逐步增加。五、朋友抗疤流程案例：（截止2011年7月8日，28个月大。深二度烫伤受伤6个月，受伤1月后到烧伤科求医，4个月后痊愈。伤口愈合期自3月10日开始，6月17日全部愈合）：上午：起床后，抹积雪苷霜软膏，按摩2分钟吸收早饭后，中医疤痕药蜡疗，1个小时，蜡疗后洗澡，趁皮肤温热，涂上la mer精华及面霜按摩蜡疗完洗澡后，擦去表面多余药膏等，滴1-2滴左旋C精华按摩（因为这个时候皮肤表面已经比较凉了，维C不易氧化），之后涂芭克（或倍舒痕），等干燥后贴上美皮护，外加弹力套包扎。下午：取下包扎，擦净，抹积雪苷霜软膏，按摩2分钟吸收，趁孩子午睡，中医疤痕药蜡疗，1个小时，蜡疗后洗澡，趁皮肤温热，用lamer或者薰衣草精油按摩。半小时后，清洁皮肤表面，滴1-2滴左旋C精华按摩，之后涂芭克（或倍舒痕），等干燥后贴上美皮护，外加弹力套包扎。晚上：临睡前，洗澡，把疤痕皮肤全部擦干净，换上新的美皮护，弹力套包扎。如果夜间发现弹力套、美皮护脱落，但又不方便再包扎的，涂上硅胶类药物补救。上述流程并不是一成不变的，应该随着孩子的受伤阶段、治疗接受程度、以及气候、季节变化而调整。

1. 术后24小时内多闭眼休息；2. 术后24小时去除纱布敷料；3. 切口血迹及眼膏可棉签蘸洗清洁；4. 切口每日抹眼膏1-2次；5. 可选择口服消炎、消肿药物1-3天；6. 术后72小时内可冷敷，减轻肿胀；7. 72小时后可适当热敷，促进消肿；8. 术后5-6天拆除缝线，期间切口忌水；9. 术后3月练习睁大眼睛，促进消肿，利于弧度自然；10. 恢复过程中眼睛若有不适，可选用合适滴眼药；11. 同时行眼角开大术，可于拆线后3天，选用抗瘢痕药物；12. 3月内尽量少妆容，减少切口对妆品刺激，减轻瘢痕；13. 术后3天肿胀明显，1周后方可消退，做好心理准备；14. 一般2-3月左右可完全消肿，6月基本自然，视个人体质；其他未尽事项，可于好大夫在线留言，医生手术之余，可回复。